院内感染対策について
第１条 基本理念
医療機関は感染症患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在する環境にあり、手厚い医療的ケアを行うことにより必然的に患者・職員への感染症伝播リスクを伴っている｡安全で快適な医療環境を提供するため、院内感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のために、その原因を速やかに特定して、これを制圧、終息させることが重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、岩手県立病院の理念に則った医療を提供できるよう本指針を作成する。
第２条 院内感染対策委員会
(1) 院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内に組織横断的な院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設置し、毎月１回定期的に開催する。また、必要な場合委員長は、臨時委員会を開催することができる。
(2) 委員会の委員は、病院長又は地域診療センター長（以下「病院長等」という。）、診療科長、薬剤科、総看護師（部）長、臨床検査科、診療放射線科、リハビリテ－ション科、栄養管理室の各責任者、事務局長又は事務長等、病院の実情に応じ職種横断的に構成するものとする。
また、医療安全管理室（部）を設置する病院においては、管理室（部）長及び医療安全管理専門員を含めるものとする。
(3) 病院長等または委員会は、院内の職種及び部門間の連携を強め、院内横断的な活動を行うことを目的として、インフェクションコントロールチーム（ICT）を設置する。
(4) 感染関連の認定者を中心としたICTは院内感染防止に係る調査、監視、企画の他、院内感染発生時に迅速な対策の立案を行い病院長等または委員会に助言・提言を行う。
(5) 委員長は、委員会の検討結果を病院長等に報告する。
(6) 所掌事項
① 院内感染対策指針及び院内感染対策マニュアルの作成・見直しに関すること。
※ 院内感染対策マニュアルの遵守について、全職員に周知徹底を図り感染対策に努めるとともに、必要に応じ随時見直しを図ること。
② 院内感染対策に係る調査、企画に関すること。
③ 院内感染発生状況の監視（サーベイランス等）に関すること。
④ 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
⑤ 院内感染対策に係る情報収集・交換に関すること
⑥ 院内感染対策に係る職員及び患者教育に関すること。
⑦ 院内感染対策におけるコンサルテーションに関すること。
⑧ 職員研修の企画に関すること。
⑨ 職員の感染症に対する健康管理に関すること。
⑩ 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項に関すること。
⑪ その他院内感染対策に関し必要な事項に関すること。
第３条 職員研修
(1) 職員研修は、院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことにより、個々の職員の院内感染対策に対する知識を深め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的に実施する｡
(2) 職員研修は、病院等全体に共通する院内感染対策に関する内容等、職場の実情に即した内容について、年２回程度全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
(3) 研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）及び外部研修の参加実績を記録・保存する。
第４条 感染症の発生状況の報告及び院内感染発生時の対応
(1) 院内感染を防止するため、「感染情報レポート」等を週１回作成することにより、感染症発生状況の報告を速やかに行いスタッフの情報共有を図るとともに、委員会で再確認等して活用する。
(2) 院内感染アウトブレイク発生時には、速やかに委員会を開催し、発生の原因究明のための調査・情報収集を行い、改善策を立案し全職員へ周知徹底するとともに実施状況を監視する。その状況及び患者への対応等を病院長等に報告する｡
第５条 患者等に対する閲覧
(1) 本指針は、患者、家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じることとする。また医療局及び病院ホームページに掲載し患者又は家族が閲覧できるようにする。
(2) 患者等に対しては、疾病の説明とともに感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。
第６条 その他の院内感染対策の推進
(1) 全職員に病院の院内感染対策を周知するため、委員会が別に定めた院内感染対策マニュアルを各部署に配布する。
(2) 院内感染対策上の疑義が生じた場合には、医療局院内感染対策委員会と協議する。
附 則
この指針は、平成19年7月１日から施行する。
附 則
この指針は、平成20年11月１日から施行する。
附 則
この指針は、平成26年4月１日から施行する。
附 則
この基準は、平成28年4月1日から施行する。